Fachgespräch:
Digitale Elemente des Primärversorgungssystems
(Ersteinschätzung, Terminvermittlung und elektronische Überweisung)
I. Digitale Ersteinschätzung
Leitfrage 1
Welche Funktion kann und soll eine strukturierte Ersteinschätzung in einem
Primärversorgungssystem einnehmen und welche konkreten Aufgaben muss sie dafür
übernehmen?
Eine strukturierte, digital gestützte Ersteinschätzung sollte im Primärversorgungssystem
die Funktion eines intelligenten, medizinisch validierten Lotsen übernehmen. Ziel muss es
sein, Patientinnen und Patienten frühzeitig, zielgerichtet und bedarfsgerecht in die richtige
Versorgungsebene zu steuern, ohne die hausärztliche Versorgung zu überlasten und ohne
die fachärztliche Versorgung mit Bagatellfällen zu blockieren.
Der SpiFa befürwortet ein KI-gestütztes, leitlinienbasiertes Ersteinschätzungsverfahren,
das nach einem digitalen „Einchecken“ des Patienten in die Gesundheitsplattform zu-
nächst den konkreten Behandlungsanlass (z.B: Routinetermin, Vorsorgeuntersuchung,
neuer Facharzt wird gesucht bei Ortswechsel, neue Beschwerden) strukturiert erfasst und
anschließend weiterleitet bzw. in die Eigenverantwortung des Patienten zurückverweist.
Nur bei neuen Beschwerden sollte auf dieser Basis eine medizinisch fundierte Zuordnung
im Sinne einer medizinischen, leitliniengestützen Ersteinschätzung in die geeignete Ver-
sorgungsebene erfolgen (ambulante Praxis, Notfallpraxis, Rettungsdienst etc.). Innerhalb
der ambulanten Versorgung ist zusätzlich die zuständige Fachgruppe zu identifizieren so-
wie eine Dringlichkeitsstufe festzulegen.
Darüber hinaus sollte das System die Terminfindung unterstützen und vor dem Praxisbe-
such die digitale Bearbeitung erforderlicher Formulare ermöglichen. Damit würde nicht
nur die Steuerungsfunktion gestärkt, sondern zugleich der bürokratische Aufwand in den
Praxen reduziert und die MFA entlastet – ein zentrales Anliegen der Fachärzteschaft.
Leitfrage 2
Bedarf es eines zentralen Ersteinschätzungsinstruments oder sind auch mehrere Anbie-
ter mit einer Zertifizierungslösung denkbar? Welche Qualitätsanforderungen sind in die-
sem Rahmen an eine Ersteinschätzung zu stellen?
Aus Sicht des SpiFa ist eine zentrales Ersteinschätzungsinstrument ausschließlich unter
Verantwortung der ärztlichen Selbstverwaltung vorstellbar. Eine solche Lösung gewähr-
leistet einheitliche medizinische Standards, Transparenz der Algorithmen und eine klare
Governance-Struktur.
Die Ersteinschätzung muss leitliniengerecht, evidenzbasiert und regelmäßig evaluiert sein.
Sie darf nicht versicherungs- oder kostenträgergesteuerten Logiken folgen, sondern muss
sich ausschließlich am medizinischen Bedarf orientieren. Die Einbindung der elektroni-
schen Patientenakte ist dabei essenziell, um die Zielgenauigkeit zu erhöhen und Doppel-
untersuchungen zu vermeiden.
Die auf Grundlage einer digitalen Ersteinschätzung oder hausärztlichen Untersuchung aus-
gestellte elektronische Überweisung ist Bestandteil des öffentlich-rechtlichen Sachleis-
tungsverhältnisses mit leistungs- und damit versorgungssteuernder Wirkung. Es handelt
sich um eine vertragsärztlich-medizinische Entscheidung mit normativer Einbindung. Um
die ihr angedachte Wirkung zu entfalten, muss sie ein strukturiertes medizinisches Infor-
mationspaket mit relevanten Befunden und einer medizinisch-fachlich begründeten Steu-
erungsentscheidung enthalten.
Vor diesem Hintergrund kann die Verantwortung für die Ausstellung einer E-Überweisung
ausschließlich bei den vertragsärztlichen Leistungserbringern und der vertragsärztlichen
Selbstverwaltung liegen. Eine Übertragung dieser Aufgabe auf Krankenkassen oder private
Anbieter wäre mit Charakter dieser Steuerungsentscheidung nicht vereinbar.
Leitfrage 3
Welche Besonderheiten müssen hinsichtlich bestimmter Patientengruppen
und einzelner ärztlicher Fachrichtungen berücksichtigt werden?
Für bestimmte Patientengruppen muss das System differenziert ausgestaltet werden, ins-
besondere für:
1. Patientinnen und Patienten mit dauerhaftem fachärztlichem Behandlungsbedarf
(chronische Erkrankungen),
Patientinnen und Patienten mit episodenhaftem, aber über längere Zeit andauern-
dem fachärztlichem Behandlungsbedarf.
Für diese Gruppen sollte nach Feststellung eines entsprechenden Behandlungsanlasses
keine erneute digitale Ersteinschätzung erfolgen, sondern ein direkter fachärztlicher Zu-
gang möglich sein. Eine entsprechende Kennzeichnung in der ePA wäre sinnvoll.
Für Heimpatientinnen und -patienten sollten keine Änderungen gegenüber dem Status
quo erfolgen.
Bei den Fachgruppen der fachärztlichen Versorgung ist – entsprechend dem Koalitionsver-
trag – der Direktzugang in der Augenheilkunde und Gynäkologie zu berücksichtigen. Dar-
über hinaus hat der SpiFa bereits betont, dass auch weitere Fachgruppen mit typischem
Regelversorgungsbedarf in einem Primärarztsystem nicht faktisch vom Direktzugang ab-
geschnitten werden dürfen.
Leitfrage 4
Welche weiteren digitalen Elemente sind denkbar, um zum einen die Navigation der Pa-
tientinnen und Patienten schon beim Zugang in die Versorgung zu unterstützten und zum
anderen Ärztinnen und Ärzten die Koordinierung der Behandlung zu erleichtern?
Der SpiFa befürwortet ein zentrales Ersteinschätzungsinstrument, das mit den Versi-
chertendaten der GKV verknüpft ist, einen sicheren Zugang bietet und vollständig mit der
ePA interoperabel ist. Vorbehandler, relevante Diagnosen und laufende Behandlungen
sollten – unter Wahrung des Datenschutzes – systemseitig bekannt sein.
Zudem das Ersteinschätzungsinstrument mit der Terminservicestelle (TSS) verzahnt wer-
den. Eine solche digitale Infrastruktur muss primär der Koordination zwischen Haus- und
Fachärzten dienen und darf keine parallelen Strukturen schaffen.
Leitfrage 5
Welche Finanzierungs- und Vergütungsaspekte sind bei der Etablierung einer
flächendeckenden (digitalen) Ersteinschätzung zu berücksichtigen?
Alle fachärztlichen Leistungen, die auf Grundlage einer digitalen Ersteinschätzung oder ei-
ner elektronischen Überweisung erfolgen, müssen zwingend vollständig entbudgetiert
werden. Wenn ein medizinisch begründeter Bedarf festgestellt wurde, entfällt jede
Rechtfertigung für eine Budgetierung. Ohne Entbudgetierung würde eine strukturierte Pa-
tientensteuerung ins Leere laufen und die Terminproblematik verschärfen.
Darüber hinaus hält der SpiFa im Zusammenhang mit vermittelten Terminen eine No-
Show-Regelung für zwingend, um Ressourcenverluste zu minimieren.
Im Zusammenhang mit einer weiterentwickelten Terminvermittlung ist zudem das Rege-
lungskonzept des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) zu berücksichtigen. Der
Gesetzgeber hat mit dem TSVG ausdrücklich anerkannt, dass zusätzliche Aufgaben in der
Terminsteuerung und erweiterte Versorgungsangebote nur dann dauerhaft tragfähig um-
gesetzt werden können, wenn sie außerhalb starrer Budgetgrenzen vergütet werden.
Gleichzeitig wurde im Rahmen des TSVG die gesetzliche Mindestsprechstundenzeit von 20
auf 25 Wochenstunden angehoben. Diese Ausweitung der Sprechstundenverpflichtung
und die vergütungsrechtlichen Regelungen bilden ein zusammenhängendes Gesamtkon-
zept. Eine einseitige Rücknahme oder Abschwächung der Vergütungsregelungen würde
daher auch die Grundlage der erweiterten Sprechstundenverpflichtung infrage stellen.
Eine Rückkehr zur früheren 20-Stunden-Regelung hätte rechnerisch eine Reduzierung der
verfügbaren fachärztlichen Termine um bis zu 20 Prozent zur Folge und würde die Versor-
gungssituation spürbar verschlechtern.
Unabhängig davon kann auch ein weiterentwickeltes Terminvermittlungssystem keine zu-
sätzlichen Behandlungskapazitäten schaffen. Es koordiniert und priorisiert bestehende
Termine. Wenn fachärztliche Leistungen weiterhin budgetiert und damit strukturell be-
grenzt bleiben, ist auch die Gesamtzahl verfügbarer Termine limitiert. Organisatorische
Maßnahmen allein können Wartezeiten daher nicht nachhaltig reduzieren.
II. Terminvermittlung
Leitfrage 1
Welche konkreten Aufgaben soll eine zentrale digitale bzw. digital gestützte Termin-
vermittlung in einem Primärversorgungssystem übernehmen?
Eine zentrale digitale Terminvermittlung sollte ausschließlich bei medizinisch dringlichen
Fällen eingreifen. Auf Grundlage der digitalen Ersteinschätzung sollte bei Dringlichkeits-
stufe 1 (z. B. Behandlungsbedarf innerhalb einer Woche) eine zentrale Vermittlung über
die Terminservicestelle in von Vertragsärztinnen und Vertragsärzten freiwillig gemeldete
Terminfenster erfolgen.
Die Entscheidung über die Annahme eines konkret vermittelten Termins muss dabei wei-
terhin im Einzelfall bei der jeweiligen Praxis bzw. dem jeweiligen Vertragsarzt liegen. Da-
mit bleibt die ärztliche Freiberuflichkeit gewahrt und es wird verhindert, dass Termin-
vergabe faktisch durch Dritte gesteuert wird.
Eine Beschränkung der zentralen Terminvermittlung auf Dringlichkeitsstufe 1 ist auch
deshalb geboten, weil es sich hierbei überwiegend um neue Patientinnen und Patienten
handelt. Facharztpraxen halten unterschiedliche Terminarten vor, darunter Termine für
Neupatienten, Routinepatienten, Kontrolluntersuchungen, Vorsorgeleistungen, Labor-
kontrollen sowie längere Behandlungstermine mit erhöhtem Zeitbedarf.
Für Neupatientinnen und Neupatienten steht regelmäßig nur ein begrenztes Kontingent
an Terminfeldern zur Verfügung. Eine Ausweitung der zentralen Terminvermittlung auf
weitere Dringlichkeitsstufen wäre daher organisatorisch nicht darstellbar und würde die
Praxisabläufe erheblich beeinträchtigen.
Bei mittlerer Dringlichkeit oder Routineterminen sollte die Terminvereinbarung weiter-
hin eigenverantwortlich durch die Patientinnen und Patienten erfolgen. Dies wahrt die
ärztliche Freiberuflichkeit und verhindert Überregulierung.
Unabhängig davon ist sicherzustellen, dass vereinbarte Termine verlässlich wahrgenom-
men werden. Auch im Bereich der eigenverantwortlich vereinbarten Termine führen
kurzfristige Absagen oder Nichterscheinen zu erheblichen Effizienzverlusten. Eine sach-
gerechte Regelung zum Umgang mit „No-Shows“ ist daher integraler Bestandteil eines
funktionsfähigen Terminvergabesystems.
Leitfrage 2
Welche Wege der Terminvereinbarung für Facharzttermine soll es künftig in
einem Primärversorgungssystem geben? Wer darf/muss eine Terminvermittlung unter
welchen Voraussetzungen anbieten bzw. durchführen?
Die Terminvermittlung sollte digital oder telefonisch über die TSS erfolgen. Auch bei fach-
ärztlichem Bedarf nach hausärztlicher Untersuchung und elektronischer Überweisung
sollte die Terminvermittlung – nach Festlegung des Dringlichkeitsgrades – über die digitale
Plattform laufen.
Die Vergabe von Terminen ist originäre ärztliche Aufgabe und darf auch zukünftig nicht
durch Krankenkassen oder private Anbieter gesteuert werden. Es sollte den Vertragsärz-
tinnen und Vertragsärztinnen darüber hinaus weiterhin freistehen, für ihr eigenes Ter-
minmanagement digitale Lösungen privater Anbieter (z.B. AIS/PVS-Systeme) zu nutzen.
Leitfrage 3
Was ist erforderlich, damit eine zentrale digitale bzw. digital gestützte Terminvermitt-
lung ihrer steuernden Funktion nach medizinischer Dringlichkeit in einem Primärver-
sorgungssystem gerecht werden kann? Wie kann die Verfügbarkeit der für den Aus-
bau/Skalierung der Terminvermittlung erforderlichen Behandlungstermine sicherge-
stellt werden?
Die Meldung freier Termine an die Terminservicestelle durch Arztpraxen sollte grund-
sätzlich freiwillig erfolgen. Bei vollständiger Entbudgetierung vermittelter Termine be-
steht aus Sicht des SpiFa kein Erfordernis für eine gesetzliche Verpflichtung der Vertrags-
ärztinnen und Vertragsärzte.
Zugleich ist sicherzustellen, dass vermittelte Termine patientenseitig verlässlich wahrge-
nommen werden. Nicht wahrgenommene, bestätigte Termine („No-Shows“) führen zu
erheblichen Ressourcenverlusten. Der SpiFa hält daher eine sachgerechte Sanktions-
oder Ausfallregelung gegenüber Versicherten für geboten, um die Funktionsfähigkeit ei-
nes dringlichkeitsbasierten Terminvergabesystems zu gewährleisten.
Leitfrage 4
Wie können die Wartezeiten auf Facharzttermine für gesetzlich Versicherte
über die genannten Vorschläge hinaus weiter verringert werden? Welche Rolle können
hier DiGA spielen?
Wartezeiten lassen sich nachhaltig nur durch eine adäquate Vergütung fachärztlicher
Leistungen im EBM und durch eine Entbudgetierung fachärztlicher Leistungen reduzie-
ren, denn diese führen zu einer Begrenzung der Behandlungsfälle innerhalb der vertrags-
ärztlichen Kapazitäten.
Die Anwendung von Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) setzen eine ärztlich fest-
gestellte Diagnose voraus. Da diese im Rahmen eines Ersteinschätzungsverfahrens noch
nicht bestehen, können DiGA keine Rolle spielen.
Zudem ist zu berücksichtigen, dass Termin nicht gleich Termin ist. Facharztpraxen halten
unterschiedliche Terminarten mit jeweils unterschiedlichem zeitlichem Aufwand vor,
etwa für Neupatientinnen und Neupatienten, einfache Kontrolltermine, Routinetermine
oder komplexe Behandlungstermine mit erhöhtem Beratungs- und Untersuchungsbe-
darf.
Diese Differenzierung muss bei der Einordnung nach Dringlichkeitsstufen zwingend be-
rücksichtigt werden. Eine pauschale Betrachtung von Behandlungsterminen würde den
realen Versorgungsabläufen in den Praxen nicht gerecht.
Leitfrage 5
Welche Finanzierungs- und Vergütungsaspekte sind bei einer veränderten Terminver-
mittlung im Primärversorgungssystem zu berücksichtigen?
Ohne eine vollständige Entbudgetierung sowie eine betriebswirtschaftlich tragfähige
Vergütung fachärztlicher Leistungen gegenüber GKV-Versicherten wird eine strukturell
veränderte Terminvermittlung nicht umsetzbar sein. Eine effektive Patientensteuerung
setzt zwingend voraus, dass die hieraus resultierenden Behandlungsleistungen angemes-
sen refinanziert werden.
Im Anschluss an die Einführung eines Primärversorgungssystems ist daher eine grundle-
gende Überprüfung der EBM-Systematik durch die Selbstverwaltung (KBV und GKV-Spit-
zenverband) erforderlich. Ziel eines Primärversorgungssystems ist es, einfach gelagerte
Behandlungsfälle aus den fachärztlichen Praxen herauszuführen. In zahlreichen Fachge-
bieten basiert die derzeitige Vergütung jedoch auf einem hohen Pauschalierungsgrad im
EBM und damit auf einer Mischkalkulation, die sowohl einfache als auch komplexe Be-
handlungsfälle einbezieht.
Entfallen künftig die einfacheren Fälle, verliert diese Kalkulationsgrundlage ihre Tragfä-
higkeit. Der erhöhte diagnostische und therapeutische Aufwand der verbleibenden, me-
dizinisch anspruchsvolleren Fälle wäre durch die bestehende Pauschalstruktur nicht
mehr ausreichend gedeckt. Eine Anpassung der Vergütungssystematik ist daher zwin-
gende Voraussetzung für das Funktionieren eines Primärversorgungssystems.
III. Elektronische Überweisung (E-Überweisung)
Leitfrage 1
Welche konzeptionellen Anforderungen sind bei der Ausgestaltung der E-Überweisung
zu beachten, um die Nutzenden zu entlasten und zusätzlichen Dokumentations-
und Bearbeitungsaufwand zu vermeiden?
Die elektronische Überweisung muss als vollständiges, strukturiertes Informationspaket
ausgestaltet sein. Nach digitaler Ersteinschätzung oder hausärztlicher Untersuchung soll-
ten das zugrundeliegende medizinische „Reasoning“, relevante Befunde, Laborwerte und
Bildgebung direkt digital an die weiterbehandelnde Fachärztin oder den Facharzt über-
mittelt werden. Jede E-Überweisung muss eine konkrete Fragestellung an den weiterbe-
handelnden Facharzt enthalten sowie alle erhobenen Befunde.
Es entsteht eine elektronische Fallakte für diesen Behandlungsanlass. Ziel ist es, Doppel-
untersuchungen zu vermeiden, Informationsverluste auszuschließen und zusätzlichen
Dokumentationsaufwand zu verhindern. Die E-Überweisung muss in bestehende Praxis-
verwaltungssysteme integriert sein und darf keine parallelen Dokumentationsstrukturen
erzeugen.
Die im Rahmen der E-Überweisung entstehende elektronische Fallakte ist strikt an den
jeweiligen Behandlungsanlass gebunden. Soweit eine elektronische Patientenakte (ePA)
vorhanden ist und die entsprechenden Einwilligungen vorliegen, können die relevanten
Informationen in die ePA überführt werden.
Sofern keine dauerhafte Speicherung erforderlich oder gewünscht ist, sind die fallbezo-
genen Daten nach Abschluss des Behandlungsanlasses zu löschen. Unabhängig davon
verbleiben die für die jeweilige Behandlung erforderlichen Dokumentationen in den
Praxisverwaltungssystemen der beteiligten Ärztinnen und Ärzte entsprechend den gel-
tenden Aufbewahrungspflichten.
Leitfrage 2
In welchem Verhältnis soll die E-Überweisung zu anderen bestehenden digitalen
Anwendungen stehen? Wie ist die E-Überweisung zu konzipieren, damit diese Anwen-
dungen funktional ineinandergreifen und die Bildung paralleler Strukturen verhindert
wird?
Die E-Überweisung sollte das zentrale Steuerungselement im digitalen Primärversor-
gungssystem darstellen – sowohl aus der digitalen Ersteinschätzung heraus als auch zwi-
schen Haus- und Fachärzten sowie zwischen unterschiedlichen Fachgruppen.
Sie muss interoperabel mit der ePA, der Terminplattform und bestehenden digitalen An-
wendungen funktionieren. Jede elektronische Überweisung sollte ein fallbezogenes In-
formationspaket enthalten, das sich konkret auf den aktuellen Behandlungsanlass be-
zieht.
Parallele Systeme oder redundante Datenerfassungen sind zwingend zu vermeiden.